Послеоперационное вспомогательное лечение рака эндометрия

Рак эндометрия является второй наиболее распространенной гинекологической злокачественной опухолью после рака шейки матки, на которую приходится около 20 - 30% гинекологических злокачественных опухолей. По данным Национального онкологического центра за 2015 год, заболеваемость эндометриозом в Китае составляет 634 на 100 000, а смертность - 218 на 100 000. Операция является необходимым лечением рака эндометрия, но поскольку некоторые пациенты после операции все еще имеют рецидив опухоли и постоянный риск, они должны быть дополнены комбинированным лечением, таким как лучевая терапия, химиотерапия и гормоны. В настоящее время для людей с высоким риском послеоперационного рецидива эндометриального рака и факторов, влияющих на прогноз, диапазон определен и клиническое лечение различными руководящими принципами. В этой статье обобщаются стратегии послеоперационной помощи при раке эндометрия, обобщая общие вопросы и содержание руководства, надеясь помочь нашей клинической работе.

Вопрос 1: Стратификация риска развития рака эндометрия

В настоящее время в зависимости от риска рецидива или продолжения рака эндометрия, различные клинические испытания или руководства формируют свои собственные факторы риска и соответствующие уровни риска, такие как тест PORTEC, тест GOG, SEPAL, стратификация риска ESMO и т. Д. Среди них стратификация риска, предложенная ESMO на ежегодной Европейской конференции по онкологии 2015 года, имеет более широкое клиническое применение, а инфильтрация лимфатических сосудов LVSI является важным фактором риска для стратификации риска, который распределяется следующим образом:

Вопрос 2: Место послеоперационной лучевой терапии в лечении рака эндометрия

Радиотерапия является одним из основных средств лечения рака эндометрия и может быть разделена на лучевую и внутриполостную лучевую терапию. 1. Радиотерапия при наружном облучении (EBRT): лечение, в основном направленное на распространение и метастазы опухоли, диапазон облучения включает в себя общее поражение, общую подвздошную часть, подвздошную область, подвздошную область, придворную область, верхнюю часть влагалища, предкрестцовую область (при нарушении шейки матки). Расширенное полевое облучение должно включать подвздошно - подвздошную область с активным боковым лимфатическим узлом брюшной полости, верхняя граница должна достигать, по крайней мере, уровня почечных кровеносных сосудов. Трехмерная адаптивная или усиленная лучевая терапия является в настоящее время основной рекомендуемой технологией облучения in vitro, особенно интенсивной терапии, которая широко используется в клинических условиях из - за низкой частоты соответствующих острых и хронических токсических реакций. Типичная доза облучения составляет 45 - 50,4 Гр, по 1,8 - 2,0 Гр за сеанс, курс лечения 5 - 6 недель. Лечение обычно начинается через 4 недели после операции, чтобы рана полностью зажила. 2. Внутрирентальная лучевая терапия (ВБТ): в основном используется для облучения остатков влагалища и части верхней части влагалища, обычно выполняется 3 - 5 раз, 2 - 3 раза в неделю, можно использовать вагинальный овальный или вагинальный цилиндрический донор. Дозировка, рекомендованная в руководстве NCCN: 7 Gy × 3 или 6 Gy × 5 раз при индивидуальном применении внутриполостной терапии; При применении комбинированного наружного облучения для внутриполостной терапии с близкого расстояния, 4 - 6 Гy× (2 - 3) раз. В последние годы внутреннее облучение постепенно вошло в эру трехмерного и индивидуального лечения, а методы трехмерного близкого лечения, управляемые изображениями, также постепенно увеличивались в лечении рака эндометрии матки.

Вопрос 3: Место послеоперационной химиотерапии в лечении рака эндометрия

Вспомогательное лечение рака эндометрия после операции по - прежнему в основном является лучевой терапией, которая полезна для контроля локальных рецидивов, но все же необходимо рассмотреть общую химиотерапию, если существует риск рецидивов на расстоянии. Химиотерапия в основном применяется у пациентов с поздней стадией (III - IV стадии) или рецидивом, а также у пациентов с эндометриальным раком II типа.

Вопрос 4: Послеоперационное вспомогательное лечение рака эндометрия низкого риска

Основным послеоперационным риском для пациентов с раком эндометрия низкого риска является локальный рецидив (например, рецидив в вагинальном куполе), но этот риск составляет менее 5%. Эта часть пациентов подвергается большему риску, чем пользе от лучевой терапии, поэтому послеоперационное вспомогательное лечение не рекомендуется.

Вопрос 5: Послеоперационное вспомогательное лечение рака эндометрия среднего риска

У этих пациентов обычно возможна близкая лучевая терапия влагалища для снижения частоты рецидивов влагалища. Тем не менее, у таких пациентов в целом хороший послеоперационный прогноз, послеоперационная лучевая терапия не повышает общую выживаемость. Поэтому выбор без дополнительного лечения также приемлем, особенно для пациентов в возрасте < 60 лет. Испытания GOG 99 показали, что в группе послеоперационной вспомогательной тазовой радиотерапии не было значительных различий в частоте рецидивов, частоте рецидивов на расстоянии и смертности по сравнению с группой послеоперационного наблюдения, но доля пациентов с умеренными и тяжелыми токсическими реакциями значительно возросла, включая токсичность для системы крови (14% против 5%), желудочно - кишечную токсичность (64% против 5%) и кожную токсичность (15% против 9%). Еще у шести пациентов, получавших лучевую терапию, наблюдалась серьезная непроходимость пищеварительного тракта, в то время как в группе наблюдался только один случай.

Вопрос 6: Послеоперационное вспомогательное лечение рака эндометрия со средним и высоким риском

Для пациентов с эндометриальным раком со средним и высоким риском риск рецидива составляет от 5% (плюс дополнительная лучевая терапия) до 30% (без дополнительной терапии после операции). Но независимо от лучевой терапии, выживаемость пациентов, как ожидается, будет выше 80%. Исследования показывают, что вспомогательная радиотерапия, хотя и не улучшает OS, может уменьшить рецидив тазовой полости. Пациентам, которым не была проведена системная очистка лимфатических узлов во время операции, рекомендуется облучение вне тазовой полости, если LVSI явно положителен, без повторной операции для завершения стадии. Основываясь на выводах исследования PORTEC - 2, вагинальная лучевая терапия имеет хороший контроль влагалища, незначительные побочные эффекты и значительно лучшее качество жизни, чем внетазовое облучение. Таким образом, для пациентов со средним и высоким риском, которые завершили полную поэтапную операцию, вагинальная лучевая терапия заменила внетазовое облучение в качестве стандартного вспомогательного лечения. В настоящее время нет явных преимуществ химиотерапии и иммунотерапии.

Вопрос 7: Послеоперационное вспомогательное лечение рака эндометрия высокого риска

Из - за высокого коэффициента переноса на большие расстояния и смертности от опухолей у пациентов с высоким риском облучение тазовой полости остается стандартным лечением. В последние годы решения этой части пациентов о послеоперационном вспомогательном лечении были горячей точкой для исследований. Нет единого ответа на вопрос о том, является ли рак эндометрия высокого риска послеоперационной лучевой терапией, химиотерапией или комбинированной химиотерапией лучевой терапии, лучевой терапией с использованием внешнего облучения или близкой лучевой терапии влагалища, программы химиотерапии и количество курсов лечения. Исследование PORTEC - 3 показало, что последовательная химиотерапия лучевой терапии имеет очевидные преимущества в борьбе с опухолями по сравнению с облучением вне тазовой полости, особенно у пациентов с III стадией и серозным эндометриальным раком. Эксперимент GOG - 258 также показал, что рак эндометрия выживает с помощью последовательной химиотерапии с использованием лучевой терапии, которая сопоставима с простой химиотерапией, но имеет низкий уровень рецидивов лимфатических заболеваний в локальной и тазовой полости. Объединение лучевой и химиотерапии включает в себя использование макаронной терапии (химиотерапия 3 курс → лучевая терапия → химиотерапия 3 курс) и последовательной терапии (например, химиотерапия в то же время в тесте PORTEC - 3 → курс TC × 4), и в настоящее время неясно, что лучше. ESMO делает рекомендации, основанные на различных сценариях развития рака эндометрия высокого риска: 1 стадии эндометриоза, G3， Инфляция мышечного слоя > 50%, независимо от LVSI Ян / отрицательный (1) был удален лимфатический узел, и отрицательный: можно рассмотреть внетазовое излучение (доказательства уровня I) / ближнюю лучевую терапию влагалища (доказательства уровня III), следует ли добавлять химиотерапию для исследования. (2) Нерезекция лимфатических узлов: внетазовое облучение уменьшает локальные рецидивы, последовательная химиотерапия продлевает выживаемость, связанную с ПФС и раком, рекомендуется внетазовое облучение + химиотерапия (3 - 4 цикла каприна + тистол). 2.II стадия эндометриоза (1) простая гистерэктомия, очищение лимфатических узлов и отрицательные: G1 - G2, LVSI отрицательная рекомендация вагинальной лучевой терапии; Положительный G3 или LVSI, внетазовая радиация / ближняя лучевая терапия влагалища. (2) Простая гистерэктомия, неинкорпорированная резекция лимфатических узлов: рекомендуется вспомогательное наружное облучение тазовой полости, можно рассмотреть вагинальную лучевую терапию с близкого расстояния; Положительный G3 или LVSI, рассмотрим дополнительную химиотерапию. (3) Руководство NCCN 2019: Если обширный послегистерэктомический разрез отрицательный, вы можете выбрать наблюдение или вагинальную ближнюю лучевую терапию. 3.3 Эндометриальный образец матки (1) внетазовое излучение рекомендуется для снижения частоты рецидивов тазовой полости, продления ПФС, продления выживаемости. (2) Рекомендуется использование химиотерапии для удлинения ПФС и ОС. эндометриоз 4.II типа: целлюлозное молоко / прозрачность, раковая саркома, недифференцированный (1) серозный и прозрачный клеточный рак, полная стадия после операции: рассмотрение химиотерапии, поощрение к присоединению к клиническим испытаниям; IA, LVSI Отрицательное рассмотрение вагинального облучения с близкого расстояния вместо химиотерапии; IB фаза наружного облучения тазовой полости + химиотерапия. (2) Раковая саркома и недифференцированные опухоли: рекомендованная химиотерапия; Рассмотрим внетазовое облучение и рекомендуем присоединиться к клиническим испытаниям.

Вопрос 8: Другие предпосылки рака эндометрия

В дополнение к гистологическим типам и этапам, после стратификации риска, описанного выше, могут быть использованы другие факторы для дальнейшего прогнозирования роли вспомогательной терапии.

Эти факторы включают: 1. Возраст пациентов: Американская группа гинекологической онкологии GOG сообщает, что пятилетняя выживаемость при раке эндометрия постепенно снижается с возрастом. Ретроспективные исследования показали, что для пациентов с раком эндометрия со средним и низким риском возраст является независимым предиктором, а возраст ≥ 60 лет является неблагоприятным предиктором. 2. Положительный результат на асцитологию: около 11% пациентов с хирургической стадией имеют положительный результат на асцитологию, часто у пациентов на поздних стадиях. Несмотря на то, что это не влияет на стадию, предварительное значение моноположительной цитологии брюшной воды без внематочного метастаза остается спорным. 3. Подматочный сегмент поражен: есть исследования, которые показывают, что риск передачи лимфатических узлов у пациентов возрастает, если есть пораженный сегмент матки. Тем не менее, неясно, является ли повреждение нижней части матки предиктором независимого фактора риска для пациента. 4. Опухолевые поражения обширны: размер поражения является еще одним возможным важным предиктором рака эндометрия. Исследования клинического рака эндометрия I стадии показали, что у людей с опухолью диаметром 2 см скорость передачи лимфатических узлов составляла 4%; Диаметр > 2 см, скорость передачи лимфатических узлов 15%; В то время как опухоль поражает всю полость, скорость передачи лимфатических узлов составляет 35%. Пятилетняя выживаемость пациентов составляет 98%, 84% и 64% соответственно. При наличии вышеуказанных факторов риска, как пациенты с эндометриозом должны дополнять вспомогательное лечение после операции, по - прежнему существуют большие споры, требующие индивидуального принятия решений и лечения со стороны главного врача в соответствии с обстоятельствами пациента и его собственным опытом.